| 本事例の業種 |
02_製造業 |
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| 本事例の年齢 |
05_60～64歳 |
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| 本事例の性別 |
01_男性 |
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| 本事例の雇用条件 |
01_正職員（非管理職） |
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| 事業場の従業員規模 |
05_100～299人 |
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| 全社従業員数 |
02_100～299人 |
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| 本事例の職種 |
08_生産工程の職業 |
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| 仕事を休みはじめた日 |
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| 仕事に復帰した日 |
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| 初回の復職までに仕事を休んだおおよその日数 |
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| 本事例の病気で休む前の作業内容 | |
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| 本事例の主治医の診断書に記載されていた病名 | 慢性心不全急性増悪
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| 疾患分類名 |
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| 主治医から発行された復職の診断書に記載された医学的情報 | |
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| 復職診断書の就業制限の記載の有無 |
01_記載あり |
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| 復職の診断書に記載されていた就業制限・配慮の内容 | |
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| 復職の診断書に就業制限・配慮の期間について記載の有無 |
02_記載なし |
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| 復職の診断書に記載されていた就業制限・配慮の期間は何日だったか | |
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| 断書の復職情報の内容は適切だったか？（5点満点） |
03_3点 |
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| 病気や治療の副作用が影響した心身機能についてすべて選択 |
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| 病気による影響のあった心身機能を具体的に記載 | |
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| 病気の影響により業務遂行が懸念された作業 |
- 04_大きく体を使う作業
- 05_身体的に負荷の大きい作業（継続的な重量物作業など）
- 06_重機やトラックなど本人・同僚・公衆に危険が及ぶ可能性のある作業
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| 上記の「特にない以外」を選択した場合 具体的に記載 | |
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| 業務遂行能力を評価した方法 | |
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| 産業医が提案した就業配慮（制限）の意見・内容・期間 | 身体的負荷は心不全・重症不整脈を惹起するため、提示の勤務で軽作業のみ可能とする。 また定期的に通院できるように配慮されてください。
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| 「産業医の提案した就業上の意見」と「事業者が実施した就業措置」について乖離があったか |
00_選択してください |
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| 乖離があった場合の背景や理由 | |
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| 就業配慮・就業制限による上司や同僚への影響 | |
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| 就業配慮・就業制限は妥当だったか |
05_かなり過小な配慮・制限であった |
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| 復職当初の転機について最も近いものについて |
02_元の業務に一定の制限があり従事 |
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| 復職３か月後の転機について最も近いもの |
02_休む前の元の業務に一定の制限があり従事 |
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| 復職６か月後の転機について最も近いもの |
02_休む前の元の業務に一定の制限があり従事 |
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| 復職９か月後の転機について最も近いもの |
02_休む前の元の業務に一定の制限があり従事 |
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| 復職12か月後の転機について最も近いもの |
02_休む前の元の業務に一定の制限があり従事 |
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| 復職18か月後の転機について最も近いもの |
02_元の業務に一定の制限があり従事 |
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| 復職24か月後の転機について最も近いもの |
06_まだ24か月たっていない |
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| 本事例の労働者に発生していたと思われる困難なこと |
- 06_職場背景（従業員規模・職場の人員・職場の設備など）の影響
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| 本事例についての追加コメント | |
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