の　り　し　ろ

手数料振替領収書

貼　付　欄

（社）日本産業衛生学会専門医制度

研修手帳交付申請書

申請者氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ		性別	男 ・ 女
	印
生年月日	昭和　　　年　　　月　　　日 生
現 住 所	〒 TEL（　　　） − FAX（　　　） −
勤 務 先	名 称 所 属
	所在地	〒 TEL（　　　） − FAX（　　　） −
連絡先（手帳送付先）（どちらか○で囲んで下さい）　１．勤務先　２．現住所
日本産業衛生学会入会年月日		昭和　・　平成 　　　年度
医 師 免 許	登録番号　　　　　　　登録年月日　　　年　　月　　日
研修手帳交付歴	１．なし（初回） ・　２．あり （手帳番号　　　　　　）

専門医制度委員会事務局御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日

　上記により交付手数料１万円の振替領収書を添えて研修手帳の交付を申請

します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　 振 込 先：郵便振替口座番号00170-8-711336（右詰）

加入者名：社団法人日本産業衛生学会専門医制度委員会